Centre Hospitalier de Mauriac

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Démarche qualité : certification et indicateurs nationaux de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Certification

Pour les activités de l’établissement dépendant du secteur sanitaire, notre démarche est réévaluée tous les 4 ans par la Haute Autorité de Santé (organisme national).

Le champ de l’évaluation est très large : évaluation des pratiques, circuit du patient, prises en charge spécifiques (maladies chroniques, handicap, personnes démunies …), droits du patient, secteurs d’activité à risques (bloc opératoire, urgences, endoscopie, …) management, stratégie, démarche d’amélioration de la qualité et gestion des risques, activités logistiques, infrastructures et environnement, ressources humaines, ressources financières, système d’information.

Il y a aujourd’hui quatre niveaux de décision de certification : l’établissement peut donc être certifié, certifié avec recommandations, certifié avec réserve ou recevoir un sursis à certification.

Notre établissement a été évalué en 2005, 2009, 2013. Il a obtenu la certification V2010. 

Résultats de certification : cliquez ici

Indicateurs

Des indicateurs associés à des objectifs nationaux contribuent à matérialiser la dynamique d’amélioration. Ils ne sont cependant qu’une source d’information parmi d’autres permettant à l’établissement de définir ses priorités.

1. Les indicateurs relatifs à la maîtrise du risque infectieux.

Lutter contre le risque infectieux fait partie des priorités majeures de notre établissement. Outre les facteurs inhérents au patient lui-même (fragilité, âge, etc.) le respect des règles de bonnes pratiques d’hygiène, de prévention et de surveillance de ce risque est une règle de tous les jours pour les professionnels de santé qui vous prennent en charge.

2. Les indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS).

Ils sont basés sur la qualité de la traçabilité  de la prise en charge dans le dossier du patient.

Les résultats des indicateurs sont présentés dans les tableaux ci-dessous. Leurs définitions sont mentionnées après les tableaux.

PLATINES : PLATeforme d'INformations sur les Etablissements de Santé MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) (pdf - 844,12 ko)

 

platines gd public (pdf - 728,69 ko)

 Pour les indicateurs IPAQSS, il est cependant important de prendre en compte les modalités de lecture ci-dessous avant d’en déduire une comparaison avec l’ensemble des autres établissements :

- « des meilleurs (classe A / 3 étoiles) … aux moins bons (classe C / 1 étoile) » mentionné en en-tête des tableaux :

Cette répartition est réalisée par rapport à l’objectif national et non par rapport aux autres établissements.
Ainsi, tous les établissements peuvent potentiellement être en classe C
- dans le même esprit, l’évolution matérialisée par une flèche correspond à un changement de strate

Ainsi, un établissement peut progresser mais s’il ne change pas de strate, la flèche indique une stabilité.
- les strates sont les suivantes :

l’intervalle de confiance du résultat de l’établissement est supérieur au seuil de 80% (marge basse) ;
l’intervalle de confiance du résultat de l’établissement comprend le seuil de 80% ;
l’intervalle de confiance du résultat de l’établissement est inférieur au seuil de 80% (marge haute).
Résultats (échantillon de dossiers patients du 1er semestre 2011) :
 
 
Toutes ces informations sont disponibles sur les sites internet officiels :
http://www.platines.sante.gouv.fr/  
http://www.has-sante.fr

 

Annexe - Définitions :

ICALIN.2 (Indice Composite des Activités de Lutte contre les Infections nosocomiales)  :  cet indicateur mesure l’organisation que nous mettons en place pour limiter le risque infectieux. Ainsi, il évalue notamment le bon fonctionnement de notre Comité de Lutte contre le Risque infectieux, de notre équipe opérationnelle d’hygiène, l’existence d’un programme annuel d’actions et son bilan.
ICSHA.2 (Indicateur de Consommation des Solutions Hydroalcooliques)  :  cet indicateur mesure le volume de solutions hydro-alcooliques que les professionnels de santé mais aussi les patients ont utilisé pour se désinfecter les mains, par rapport à un objectif de consommation établi sur la base d’un référentiel national. Vous pourrez voir des distributeurs de ce produit dans l’établissement (salles d’attente, chambres…).
ICA-LISO (Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les Infections du Site Opératoire)  :  cet indicateur mesure l’implication de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des chirurgiens dans la prévention et la surveillance des infections du site opératoire.
ICATB (Indice Composite du bon Usage des AntiBiotiques)  :  cet indicateur mesure notre organisation pour permettre le bon usage des antibiotiques. Depuis que les antibiotiques sont utilisés, la résistance des micro-organismes (bactéries, notamment), ne cessent d’augmenter. Il est donc important que nous mettions en œuvre les prescriptions d’antibiotiques les plus efficaces et, dans le même temps, que nous prévenions la survenue de résistances bactériennes. Pour ce faire, nous mettons en place, en particulier, des protocoles adaptés.
ICA-BMR (Indice Composite de maîtrise de la diffusion des Bactéries Multi-Résistantes)  :  cet indicateur mesure l’organisation de la clinique en matière de politique de prévention des bactéries multi-résistantes, les moyens d’information mis en œuvre vis-à-vis des patients et des autres instances de soins en cas de transfert et enfin les actions de prévention et de surveillance des bactéries multi-résistantes.
Les résultats obtenus pour chacun de ces indicateurs permettent de calculer notre Score Agrégé . La formule de calcul du score agrégé est = (ICALIN.2 x 0,35) + (ICSHA.2 x 0,20) + (ICA-LISO x 0,15) + (ICATB x 0,20) + (ICA-BMR x 0,10).
Traçabilité de l’Evaluation de la douleur  :  Cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers qui comportent des informations écrites sur l’intensité de la douleur ressentie par le patient. En fonction de cette intensité, un traitement sera mis en œuvre pour pallier la souffrance du patient.
Dépistage des troubles nutritionnel  :  cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers où sont écrites les informations permettant de repérer les patients qui peuvent souffrir de problèmes nutritionnels. Pour chaque patient, il est demandé de retrouver dans son dossier, l’indication de son poids, de son Indice de Masse Corporelle ainsi que de la variation du poids avant l’hospitalisation. En fonction du résultat obtenu, une prise en charge adaptée sera mise en œuvre.
Tenue du dossier patient  :  cet indicateur mesure le pourcentage de dossiers qui comportent les informations écrites nécessaires à la prise en charge du patient, lors de son admission, durant son hospitalisation, à sa sortie, y compris la qualité de la rédaction des prescriptions de médicaments.
Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation  :  Le courrier de fin d’hospitalisation doit permettre de garantir la continuité des soins après le séjour hospitalier. Cet indicateur mesure deux éléments. En premier lieu, le % de courriers de fin d’hospitalisation qui ont été adressés, dans un délai de 8 jours, au médecin traitant qui prend en charge le patient. En second lieu, il mesure, aussi, la qualité des informations transmises dans ce courrier.

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